天草地域の各自治体の障がい福祉サービス利用申請書等の様式を以下のとおり掲載します。

各事業所において、利用者の方の申請等へご活用ください。

申請書等をダウンロードして、必要事項を記入され関係自治体(援護の実施者)へ提出してください。

 

◆天草市の様式

 令和3年7月に新様式に更新しました。(一部様式番号変更あり)

 ・①【様式第1号】介護給付費等支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書

 ・②【様式第9号】介護給付費等支給変更申請書兼利用者負担額減額

   ・免除等変更申請書

 ・③【様式第1号】障害児通所給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書

 ・④【様式第11号】障害児通所給付費支給変更申請書兼利用者負担額減額

   ・免除等変更申請書

 ・⑤【様式第2号】世帯状況・収入申告書(児・者共通)

 ・⑥【様式第21号】計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書

   (児・者共通)

 ・⑦【様式第23号】計画相談支援・障害児相談支援依頼(変更)届出(児・者共通)

 ・⑧【様式第13号】申請内容変更届出(者)

 ・⑨【様式第3号】申請内容変更届出(児)

 ・⑩【様式第14号】受給者証再交付申請書(者)

 ・⑪【様式第4号】受給者証再交付申請書(児)

 ・⑫【様式1号(第4条関係)】天草市障がい福祉サービス等関係資料提供依頼書

   (児・者共通)

 ・⑬【様式例】契約内容報告書(者)

   ・⑭【様式例】契約内容報告書(児)

   ・⑮施設利用申込書

   ・⑯委任状

 ・⑰利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書


    その他

  ⑱併給理由書

 

◆上天草市の様式

 ・介護給付費等支給申請書(第1号様式)上天草市

 ・世帯状況・収入・資産等申告書(様式24)上天草市

 

◆苓北町の様式

 ・介護給付費支給申請書(1号様式)苓北町

 ・世帯状況・収入・資産等申告書(様式24)苓北町