直接の作業者は、お亡くなりになっておられるので、明確な原因はわからないだろうと思われますが、
推定できる原因に、
作業者が、440V受電しゃ断器盤の“1次側(活線)”(盤内下側)と“2次側(休電)”(盤内上側)とを間違えた
可能性が考えられます。(そうでない可能性もなくはありません)
上側が1次側、下側が2次側と考え安いといったことがあるからです。
当日の作業要領書(指示書)などに、どこまで書かれていたか。
作業者は、作業指示書通りに進めていきますので、要領書の作成者、許可者は、
それなりの知識・技術の経験者になっているはずでしょう。
上司・管理者の技術・技能の伝承がどうであったか大事なところだと思われます。
受電しゃ断器盤を引きだしたら、まず、検電をすることが、大事なことですが、
作業要領書には、どのように記載されていたのかも、大事なところだと思われます。
さらに今回の作業が、2次側(盤内上側)に接地線(アース線)をつけるための
一部の作業だったようですが、
近接してすぐ下側には充電部(1次側)が、
露出しているわけですから、どんな養生をすることにしていたのでしょうか。
適当な養生シートなど準備されていたのでしょうか?
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